IgA肾病的主要特征

• 定义：以IgA沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎
• 患病率：地理差异明显，东亚发病率最高
• 国内占比：约占全部肾活检病例的54%
• 临床表现：无症状血尿和/或蛋白尿、间歇性肉眼血尿、高血压、进行性肾功能下降等
• 特殊表现：约5％表现为肾病综合征或快速进展性肾小球肾炎
• 进展风险：15% - 50％的成人患者确诊后10年内进展至肾衰竭，75％的患者20年后进展至肾衰竭
• 肾移植情况：肾移植后易复发

IgA肾病的病因及发病机制

• 病因相关因素
  • 感染和环境因素：黏膜感染诱发，含麸质饮食促进Gd - IgA1产生
  • 遗传因素：多个独立风险位点，与其他自身免疫病遗传基础有重叠
  • 免疫异常：涉及Gd - IgA1及相关抗体
• 发病机制学说：“四重打击”学说

IgA肾病的诊断

肾活检

• 意义：确诊唯一方法，明确病变程度，评估病情、制定方案及判断预后
• 指征：持续性蛋白尿（尿蛋白量≥ 0.5g/d）或反复发作性肉眼血尿、肾功能持续或快速恶化、怀疑继发性因素或合并其他肾脏病等
• 非活检情况：无症状孤立性血尿或尿蛋白量＜0.5g/d，肾功能和血压正常，可随访观察

病理诊断标准

• 免疫荧光：肾小球系膜区以IgA为主的免疫球蛋白沉积
• 光镜：系膜细胞增生（>3个／系膜区）伴系膜基质增多
• 电镜：系膜区电子致密物沉积

病理分级、分型方法

• Lee氏分级：简单明了，初步判断严重程度，但描述不细致
• Haas分型：对肾小球病变描述细致，肾小管间质病变评估不足
• 牛津分型：KDIGO指南推荐，提供更多预后信息，但有局限

其他指标或生物标志物

• 目前研究：Gd - IgA1、氧化还原和炎性反应相关生物标志物、尿补体水平、miRNA等，但缺乏大规模循证证据
• 诊断金标准：肾活检

排查继发因素

• 必要性：诊断原发性IgA肾病前必须排除
• 鉴别方法：肾组织KM55免疫组化染色结合临床判断
• 处理方式：去除病因，病变仍进展则按原发性处理

IgA肾病的进展判断

• 判断标准：尿蛋白量≥0.5g/d和/或eGFR每年下降≥1ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹

IgA肾病的治疗

治疗新时代标志：布地奈德肠溶胶囊获批上市，治疗迈入靶向治疗时代

治疗目标

• 24h尿蛋白量：<0.5g，最佳<0.3g
• 肾功能损失：每年eGFR下降<1ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹

治疗策略

• 生活方式调整：低盐、优质低蛋白饮食，戒烟，控制体重，适当锻炼
• 支持治疗
  • 控制高血压：目标≤120/70mmHg，首选RASi
  • 减少肾小球高滤过、高灌注：联合使用SGLT2i、内皮素受体拮抗剂
• 对因治疗：进展性患者用布地奈德肠溶胶囊
• 抑制肾小球炎症：全身用糖皮质激素，可联合其他药物
• 心血管疾病保护：全面评估风险并干预

疗效评估指标：Gd - IgA1可体现疾病严重程度、活动性和治疗反应，化学发光法检测有优势

IgA肾病的血压管理

• 血压目标：≤120/70mmHg，老年或有合并症可放宽
• 首选药物：RASi
• 未达标措施：优化RASi剂量，联合其他降压药

RASi的使用

• 适用患者：24h尿蛋白量≥0.3g
• 剂量调整
  • eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹：无须调整
  • eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹：谨慎从小剂量开始
• 禁忌证：双侧肾动脉狭窄、妊娠、血管神经性水肿
• 慎用情况：高钾血症、eGFR<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、容量不足
• 联用注意：避免ACEI与ARB联用，与nsMRA联用需监测

血压正常或偏低患者使用RASi

• 正常患者：可作为基础用药
• 低血压患者：纠正原因后从小剂量开始，监测并调整

SGLT2i的使用

• 适用患者：eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹成人患者
• 联用协同：与RASi机制互补，与nsMRA联用减少高钾血症风险
• 注意事项：监测肾功能，评估血容量、血压、低血糖及酮症酸中毒风险

内皮素受体拮抗剂的使用

• 作用：减少尿蛋白，减缓进展
• 用药
  • 阿曲生坦：0.75mg/d，用于快速进展风险患者
  • 司帕生坦：起始200mg/d，耐受后增至400mg/d

全身用糖皮质激素和免疫抑制剂的使用

• 适用患者：快速进展风险患者、特殊人群
• 疗法：甲泼尼龙0.4mg/kg/d，2个月后减量，疗程6 - 9个月
• 注意事项：胃肠道保护、预防骨质疏松、监测血糖、预防感染
• 感染预防
  • 肺孢子菌肺炎：高风险者预防性用药
  • 结核：筛查并预防性治疗
  • 乙肝：筛查并抗病毒治疗

布地奈德肠溶胶囊的使用

• 药理机制：局部释放，减少Gd - IgA1生成
• 循证证据：多项研究证实疗效和安全性
• 适用患者：有进展风险的原发性患者
• 治疗时机：确诊进展性疾病尽早使用
• 推荐方案：16mg/d，早餐前1h整颗服用，疗程9个月
• 剂量调整：极低体重患者酌情降低
• 重复疗程或维持：根据病情个体化决策
• 减量或停药：根据病情、不良反应、患者意愿调整
• 联用情况：可与其他药物联用，但需谨慎评估
• 不良反应：类似全身用糖皮质激素，多为轻度或中度可逆

布地奈德肠溶胶囊相关研究结果

• Smerud等：尿白蛋白量降低，血清肌酐下降
• Fellström等：尿蛋白肌酐比降低，eGFR变化
• Lafayette等：eGFR平均变化优于安慰剂
• Ouyang等：尿蛋白降低，eGFR稳定
• Chen等：尿蛋白下降，Gd - IgA1和poly - IgA下降

布地奈德肠溶胶囊用药相关问题

• 是否常规补充护胃药物、钙剂及维生素D
  • 护胃药物：无消化性溃疡史无需补充；有病史建议补充胃黏膜保护剂；PPI建议晚间服用
  • 钙剂及维生素D：无骨质疏松无需补充；有则建议补充
• 出现急性感染是否调整剂量
  • 轻度感染：无需停药，密切监测，抗感染对症治疗
  • 严重感染：暂停用药，全身抗感染，控制后重启治疗
  • 特殊感染：暂停用药，隔离针对性治疗
  • 结核：综合评估，稳定可用药并密切随访；活动期谨慎使用
• 肝炎病毒感染和肝功能损害能否使用
  • HBV感染：参考全身用糖皮质激素使用原则
  • HCV感染：阳性先DAA治疗12周；需联用注意增加布地奈德暴露量
  • 肝功能损害：中度加强监测，倾向停用；重度立即停用
• 使用前后腹泻是否调整剂量
  • 急性腹泻：不建议启动治疗
  • 慢性腹泻：个体化调整空腹时间，可使用解痉药，避免相关食物药物，按原计划用药
• 肥胖和/或糖尿病人群能否使用
  • 用药前评估获益和代谢影响，筛查相关指标
  • 用药中复查指标，强调生活干预和体重监测，制订降糖方案
• 儿童、妊娠期及哺乳期妇女能否使用
  • 儿童：取决于医师对获益的判断
  • 妊娠期：避免使用
  • 哺乳期：不建议使用，必要时停止哺乳

不同病症患者使用布地奈德肠溶胶囊情况

• IgA肾病肾移植后复发：可考虑使用
• IgA血管炎患者：理论上可使用，无临床证据

IgA肾病其他治疗药物及方法

• 靶向BLyS和APRIL药物
  • 单靶点和双靶点药物：多种药物可降低尿蛋白稳定肾功能
  • 适用情况：肾功能恶化风险患者可考虑
• 霉酚酸酯
  • 适用人群：中国患者可降低尿蛋白和肾衰风险；特定条件患者可单用或联用
• 钙调磷酸酶抑制剂：特定IgA肾病患者可考虑使用
• 环磷酰胺
  • 适用人群：快速进展型及免疫治疗不佳的肾病综合征患者
  • 用法用量：口服或静脉注射，特定人群调整剂量
  • 注意事项：排除感染肿瘤，监测指标，警惕不良反应
• 羟氯喹：中国人群研究显示可降尿蛋白延缓进展，注意监测
• 补体抑制剂
  • 伊普可泮：获批治疗进展性IgA肾病
  • 其他：多种药物完成II期研究，提示可降尿蛋白
• 鱼油：大部分研究未显示临床获益
• 扁桃体切除术：部分研究显示有效，特定患者可考虑

IgA肾病治疗新进展

• 新药研究：针对B细胞、补体、内皮素受体等方面
• 药物及临床阶段：多种药物处于不同临床阶段

IgA肾病复发及特殊表现治疗方案调整

• 复发治疗
  • IgA肾病复发：原方案有效可重复，不耐受换用其他方案
  • 肾移植患者复发：支持治疗，加用SGLT2i，严重者积极治疗，多种替代方案
• 表现为肾病综合征
  • 类似微小病变：参照微小病变治疗方案
  • 兼具膜增生性特征：按进展性IgA肾病处理
• 伴有急性肾损伤
  • 诊断：根据症状、检查判断
  • 鉴别诊断：对症治疗，未改善重复肾活检排除其他疾病

IgA肾病伴有肾功能快速恶化的治疗

• 快速进展型IgA肾病定义
• 临床表现为急进性肾小球肾炎的处理
• 病理表现严重的治疗
• 监测指标与血液净化治疗

孤立性血尿的IgA肾病患者管理

• 管理策略
• 感染后肉眼血尿的处理
• 病情变化的治疗调整

儿童IgA肾病的治疗策略

• 治疗目标
• 单纯镜下血尿或轻度蛋白尿的处理
• 治疗效果不佳的处理

女性IgA肾病患者妊娠相关问题

• 妊娠前评估与准备
• 妊娠期管理
• 终止妊娠时机选择

IgA肾病患者肾移植相关问题

• 肾移植条件
• 复发风险与因素
• 复发患者的治疗参考

IgA肾病患者遗传诊断

• 常规检测建议
• 特定患者遗传诊断的意义

IgA肾病患者随访

• 随访频率
• 监测指标
• 长期管理必要性

IgA肾病患者治疗反应评估

• 评估指标
• 治疗现状与挑战
• 未来研究方向

IgA肾病的预后

危险因素

• 临床指标：蛋白尿、肾功能、高血压、血尿、血尿酸等
• 病理改变：牛津分型中T评分≥1、C评分≥1、E病变
• 其他因素：年龄、肥胖、糖尿病等合并症，高盐高蛋白饮食，吸烟，治疗依从性差等

预测工具

• 国际IgA肾病预测工具：KDIGO指南推荐，不能指导治疗
• 基于人工智能的预测工具：预测性能好，需更多研究评估
• 南京IgA肾病风险分层系统：适合中国人群，有局限性
• 日本模型：预测性能强，标准限制推广